Introducción
Las personas que visitan los Estados Unidos generalmente tienen la opción de elegir entre dos tipos principales de planes de seguro para visitantes:
- Cobertura fija: cobertura limitada, más barata
- Cobertura comprensiva: mejor cobertura, más cara
Siempre recomendamos que todos compren planes de cobertura comprensiva. Riesgos de comprar planes de cobertura fija.
Los planes de seguro para visitantes de cobertura fija brindan una cobertura limitada, generalmente no participan en una red PPO y no tienen tarifas negociadas por la red (tarifas concertadas).
Red PPO
Los planes PPO tienen una lista de proveedores participantes (médicos, hospitales, laboratorios, etc.) con los que tienen un contrato. Por lo general, la mayoría de los planes PPO tienen proveedores participantes en todos los Estados Unidos y usted puede buscar proveedores dentro de la red usando varios criterios como código postal, ciudad, estado, nombre del proveedor, tipo de proveedor, etc. Cuando visita a los proveedores de la red PPO, le cobrarán las tarifas establecidas por contrato, que son típicamente inferiores a sus tarifas habituales. También puede visitar a los proveedores fuera de la red PPO, pero las prestaciones serían menos y no habría tarifas negociadas por la red.
Planes de indemnización
Todos los planes de seguro de salud vendidos en los EE.UU. no son planes PPO. Existen muchos otros tipos de planes, como HMO, POS, HSA, planes de indemnización, etc.
Los planes de indemnización pagan una cierta cantidad por cada gasto elegible y usted tendrá que pagar el importe por su cuenta. Los planes de indemnización no tienen proveedores participantes, y no tienen tarifas concertadas con los proveedores.
Gastos de asistencia sanitaria
El sector de la asistencia sanitaria en los EE.UU. es muy complejo. A diferencia de la mayoría de los demás productos o servicios de los que podría disponer, no hay tarifas fijas ni listas de precios proporcionadas por los hospitales o los médicos. Por lo tanto, usted no tiene idea de cuánto cobrarán hasta que reciba la factura. Un médico podría cobrar 70 dólares por una visita o 600 dólares. Depende realmente del médico y está permitido. No hay ningún reglamento de precios sobre lo que deben ser los gastos razonables. Los proveedores de atención médica pueden cobrar lo que quieran. Si quieren cobrar 40,000 dólares por una visita a la sala de emergencia, eso depende de ellos. Si quieren cobrar 300,000 dólares por una cirugía, lamentablemente eso es absolutamente legal. No hay absolutamente ningún control de precios: así es como funciona la atención médica de los EE.UU.
Si tiene un plan de PPO y visita un proveedor que participa en la red PPO, ellos tienen tarifas contratadas o tarifas negociadas de red. Los proveedores participantes tienen que aceptar el pago total según las tarifas negociadas y no pueden exigir que el paaciente abone el importe.
Planes de cobertura fija
Los planes de cobertura fija son típicamente planes de indemnización. Por lo tanto, no participan en la red PPO y no tienen tarifas contratadas o tarifas negociadas de red. Para que un plan de seguro participe en una red PPO, tendría que pagar una cierta cantidad por cada cliente, independientemente de si tienen algún reclamo o no. Además, la compañía de seguros tendría que pagar normalmente cantidades sustanciales, entre un 15% y un 20% del importe de reducción de precio a la compañía de la red PPO para obtener dichos descuentos. Dichos gastos no caben en el presupuesto de los planes de cobertura fija y, por lo tanto, no tienen redes PPO.
Si el médico le cobra 300 dólares por una visita, y si el plan de seguro que participa en una red PPO tiene que pagar el 80%, entonces la tarifa contratada será menor, y menos tendrá que pagar. Si bajan la cantidad a 100 dólares, tendrían que pagar 80 dólares. Si la suben a 200 dólares, tendrían que pagar 160 dólares. En ausencia de negociación, tendrían que pagar 240 dólares, que es el 80% de 300 dólares . En tales casos, si obtienen un descuento de 200 dólares, pueden pagar el 25% de los ahorros de 200 dólares a la compañía de la red PPO para no pagar el 80% del importe original, lo cual es muy beneficioso.
Sin embargo, en el caso de un plan de cobertura fija, el plan de seguro paga 60 dólares por una visita al médico sin importar cuánto cuesta la visita, no tendrían ningún ahorro por participar en la red PPO y obtener tarifas negociadas por la red. De hecho, perderían dinero participando en la red PPO, lo que se sale del presupuesto de los planes de cobertura fija de tan bajo coste.
Tarifario de prestaciones
Los planes de cobertura fijas pagan un importe fijo por cada procedimiento. Mire el folleto y el texto del certificado de cada plan. También puede consultar los enlaces 'Cómo Funciona el Plan' de cada plan para que entender los casos típicos de liquidación de reclamos.
Por ejemplo: visita a un médico por una enfermedad, y él le receta unas análisis de laboratorio y luego le receta el medicamento.
Por supuesto, el precio de todo eso varía mucho y no hay un estándar establecido, pero le damos un ejemplo hipotético:
240 dólares por la visita al médico
100 dólares por el medicamento
300 por los análisis de laboratorio
Importe total: 640 dólares
Un ejemplo de tarifario de prestaciones para un plan con un máximo de póliza de 50.000 dólares y una franquicia de 50 dólares sería
60 dólares por visita al médico
150 dólares por medicamentos recetados
450 dólares por gastos de laboratorio
En el ejemplo anterior, si se trata de un reclamo elegible, el plan de seguros sería responsable de pagarle $60 + $100 + $300 = $460. Por lo tanto, pagarían 460 $ - 50 $ de deducible = 410 $. Usted tendría que pagar 640 dólares - 410 dólares = 230 dólares de su bolsillo.
No hay tarifas negociadas por la red para reducir su factura en absoluto.
Por otro lado, si acaba de visitar a un médico que le cobró $240, se supone que la compañía de seguros le pagará 60$ y su deducible es de 50$ , ellos pagarían solo 10$, que es 60 - 50$. Si hubiera elegido el deducible de 100 $, no pagarían nada porque todos esos 60$ de gastos elegibles se destinarían a sus 100 $ y aún sería responsable de pagar 40$ para gastos futuros para satisfacer nuestro deducible.
Justificación
Los planes de cobertura fija existen porque mucha gente los pide. La mayoría de las compañías de seguros para visitantes en los EE.UU. ofrecen planes de cobertura comprensiva y fija en los que la diferencia de precio suele ser bastante grande. Hay tantos clientes que desean considerar asignar un pequeño presupuesto al seguro de salud, ignorando cómo funciona el plan. Las compañías de seguros simplemente satisfacen las demandas de los clientes. Es poco lo que se puede proporcionar a un precio pequeño.
Si no vendiéramos planes de cobertura fija, los clientes potenciales que los buscan simplemente comprarían a nuestros competidores, a las compañías de seguros directamente o desde su país de origen, donde tal vez solo estén disponibles los planes de cobertura fija.
Lo mas que podemos hacer es tratar de educar a nuestros clientes mediante nuestro sitio web y también por teléfono (si llaman haciendo preguntas relacionadas). Toda la información relacionada con todos los planes está disponible en este sitio web ANTES de comprar el plan. Junto a cada uno de dichos planes, escribimos claramente 'Facturación directa: Depende del proveedor. Sin PPO. No hay tarifas contratadas con los enlaces a los artículos para explicar más detalles. Los detalles del plan también se le envían después de comprar el plan. Desafortunadamente, muchas personas simplemente miran solo el precio e conscientemente ignoraran todo lo demás y compran planes de cobertura fija.
Expectativas Irracionales
Muchos de ellos esperan irrazonablemente que funcionará de la misma manera que un plan de cobertura comprensiva, que típicamente cuesta de 2 a 3 veces más. Si está buscando comprar un seguro y dos productos que cuestan alrededor de $300 y otros tres productos cuestan alrededor de $800, como un consumidor educado, realmente debería analizar por qué existe una gran diferencia de precio entre ellos. Si compró un plan de cobertura fija, funcionará de la manera en que fue diseñado. Bajo ninguna circunstancia, brindará las prestaciones de un plan de cobertura comprensiva, independientemente de la presión que nos imponga o a la compañía de seguros. No importa cuántas críticas falsas haya escrito o cuántas quejas injustificadas haya presentado, la compañía de seguros no está obligada a proporcionarle más prestaciones que las que compró. Las compañías de seguros tampoco le darán ningún reembolso ni harán otros ajustes irrazonables simplemente porque usted afirme que no lo sabía.
Conclusión
Siempre recomendamos que todos compren planes de cobertura comprensiva que brindan una mejor cobertura, la mayoría de ellos participan en redes PPO y proporciona tarifas negociadas por la red. Estaríamos muy contentos si cada uno de nuestros clientes comprara solamente los planes de cobertura comprensiva.
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